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*国籍が日本以外の場合は現住所を選択し、お問い合わせ内容に国名の記入をお願いします。

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*生年月日の西暦が選択範囲に無い場合は最も古い年を選んでいただき、
 お問い合わせ内容に本来の西暦年の記載をお願いします。

ご住所
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*連絡先は必ず日中に連絡が取れる電話番号を半角で記入をお願いします。

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*携帯電話のメールドレスには、確認メールが届きません。
(例:@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@au.com、@softbank.ne.jp など)
上記のような携帯メール以外のメールドレスをご記入ください。

現有操縦免許の有無


これから免許を取得される方は記載の必要はありません。
現有操縦免許

*小型船舶免許のみ
 の方はこちら

  • 種類 級小型船舶操縦士
  • 免許証番号 第 (13ケタの半角数字)
  • 有効期限

受有免許


受有免許

*海技免状をお持ち
 の方はこちら
(小型船舶免許を
合わせてお持ちの方は
こちらに記載ください)

  • 小型船舶操縦士免許

    • 種類 級小型船舶操縦士
    • 免許証番号 第 (13ケタの半角数字)
    • 有効期限
  • 海技免状(航海)

    • 種類 級小型船舶操縦士
    • 免許証番号 第 (13ケタの半角数字)
    • 有効期限
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