講習申込フォーム

SEMINAR FORM

以下のフォームにご入力ください。＊印は必須項目です。
個人情報の取り扱いについてはこちらをご覧ください >

講習内容	講習内容：実技講習講師研修実施県：福岡県 1）講習日時：2026/12/16（水） 13:00～17:00 講習場所：JML本社 2）講習日時：2026/12/17（木） 9:00～12:00 講習場所：アクシオン 3）講習日時：2026/12/17（木） 13:30～16:30 講習場所：海の中道マリーナ申込締切：2026/12/2
追加オプション	移動費：1,000円＊２日目のみ、生存講習会場から消火講習会場までお車で送迎いたします。弁当代：1,000円＊２日目のみ、昼食のお弁当を手配いたします。
お名前＊
フリガナ
本籍＊	＊国籍が日本以外の場合は現住所を選択し、お問い合わせ内容に国名の記入をお願いします。
生年月日＊	年月日＊生年月日の西暦が選択範囲に無い場合は最も古い年を選んでいただき、　お問い合わせ内容に本来の西暦年の記載をお願いします。
ご住所＊
電話番号＊	自宅　携帯＊連絡先は必ず日中に連絡が取れる電話番号を半角で記入をお願いします。
メールアドレス＊	＊携帯電話のメールドレスには、確認メールが届きません。（例：@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@au.com、@softbank.ne.jp など）上記のような携帯メール以外のメールドレスをご記入ください。
お問い合わせ内容

＊は、必須項目です。必ずご記入ください。
「プライバシーポリシー」をご確認の上、よろしければ「入力確認画面に進む」をクリックしてください。